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省级工业和信息化机关制发专营中药材收购许可证申请书模板_表格类模板_表格/模板_实用文档

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受理类别:甘草( )麻黄草( ) 受理编号:X 经医药(20 )第 号 受理日期: 年 月 日 专营中药材收购许可证申请书 申请单位: 地 址: 电 话: 邮 编: XX 省工业和信息化委员会制 填表说明 1.用钢笔填写或打印,要求内容真实,字迹清晰工整,不得涂 改。 2.申请书封面须加盖企业公章,企业公章应与工商行政管理部 门核发的营业执照名称相一致。 3.企业提交申请书时,同时提交以下材料: (1)有效期内工商营业执照复印件 1 份; (2)企业法定代表人或负责人身份证复印件 1 份; (3)收购企业关于申请颁发麻黄草收购许可证的报告及当地县 区主管部门签署的意见; (4)企业药品经营许可证或药品生产许可证; (5)上年度麻黄草专营、收购、供应情况报告; (6)取得相关资质认定的药学技术人员证书; (7)有相应的管理制度; (8)其他材料。 申请单位 法人代表 /企业负责人 单位地址 企业代码 营业执照编号 企业成立时间 原收购许可证号 (变更、换证明提供) 申请许可项目 申请企业经营方式 座机 手机 经济性质 卫生许可证编号 员工人数 生产加工( ) 药品经营( ) 甘草种植( ) 申报单位保证书 本申报单位保证:本申请表所填报的内容及所附资料均真实、可靠,如有不实之处,我 单位愿负相关法律责任,并承担由此造成的一切后果。 法定代表人/业主(签章): 年月日 资料完整性审查: 经办人: 现场审查: 年月日 审查 经办人: 意见 核准许可项目: 年月日 审核人: 审查结论: 年月日 负责人: 收购许可证编号: 备注: 年月日 有效期限 年 月 日止
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